Una prepaga se negó a cubrir una cirugía y la Justicia falló a favor de un adolescente
La Justicia ordenó a una obra social cubrir la cirugía de tobillo de un adolescente de 15 años con discapacidad y reintegrar a su familia los gastos que debió afrontar para realizar estudios y adquirir materiales ortopédicos.
El juez civil de la circunscripción de los Lagos del Sur, Santiago Montórfano, hizo lugar a una acción de amparo presentada por los padres del joven. En el fallo, consideró que la prestadora no logró demostrar una causa que justificara la falta de cobertura.
La intervención había sido indicada para agosto de 2025 y requería materiales ortopédicos específicos. Antes de recurrir a la Justicia, la familia realizó tres reclamos: dos a través de la plataforma de la empresa y otro mediante una carta documento.
La obra social argumentó durante el proceso judicial que el profesional elegido no formaba parte de su cartilla y que, por ese motivo, no estaba obligada a cubrir la prestación.
La obra social no presentó la documentación requerida
En su resolución, el magistrado señaló que la empresa basó su defensa en las condiciones contractuales y en las respuestas que aseguraba haber dado a la familia. Sin embargo, no presentó la documentación cuando fue intimada a hacerlo.
El juez recordó que la prestadora, por su condición de proveedora de un servicio, debía aportar los elementos que estaban en su poder y colaborar con el esclarecimiento del caso.
En ese sentido, concluyó que la demandada “no demostró ninguna causa justificante del incumplimiento contractual”.
El estado de salud del adolescente y la urgencia de la operación
El fallo también tuvo en cuenta la situación particular del joven, que contaba con un certificado de discapacidad y padecía desde la infancia una afección que comprometía su pierna derecha.
Antes de la intervención solicitada, ya había sido sometido a tres cirugías y necesitaba una nueva operación para mejorar su condición.
Según la documentación incorporada al expediente, su médica advirtió que la intervención no debía demorarse porque todavía tenía cartílagos de crecimiento activos. En su historia clínica, calificó como “imperioso efectuar la intervención con premura”.
Para el magistrado, las circunstancias del caso exigían considerar especialmente la protección del derecho a la salud del adolescente.
La familia deberá recibir el reintegro de los gastos
Durante el proceso, una medida cautelar obligó a la obra social a cubrir algunas prestaciones. Sin embargo, los padres tuvieron que pagar de su bolsillo estudios y materiales ortopédicos necesarios para concretar la operación.
Por ese motivo, Montórfano también ordenó que la empresa reintegrara los gastos afrontados por la familia.
El juez destacó que el adolescente cuenta con una protección especial por tres condiciones: es menor de edad, usuario de un servicio brindado por un proveedor profesional y una persona con discapacidad.
Además, recordó que la legislación nacional establece un sistema de prestaciones básicas para garantizar la atención de las personas con discapacidad a través de las obras sociales y empresas de medicina prepaga, con el objetivo de asegurar el acceso a la salud sin discriminación.