martes 3 de octubre de 2023
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La prepaga le cobró un adicional por edad y le incrementó la cuota: fallo suspendió el aumento

martes 08 de agosto de 2023

Un hombre de Cipolletti que estaba afiliado a una empresa de medicina prepaga desde 1991 padeció un aumento desmedido cuando se jubiló. En ese momento optó por mantener el contrato como adherente particular pero la cuota pasó de cuatro mil a veintitrés mil pesos. La firma adujo un adicional por edad pero él denunció a la Superintendencia de Seguros de Salud de Nación y le inició un juicio civil. La sentencia suspendió el incremento.

El fallo es de primera instancia y no está firme porque puede ser apelado. El afiliado transitó tres instancias luego del incremento. Primero fue a una conciliación ante la Oficina Municipal de Información al Consumidor. Pero Swiss Medical S.A consideró que la aplicación de adicionales por cambio de edad tenía su fundamento en el riesgo, con lo cual los distintos grupos etáreos tienen asignado mayor valor de riesgo.

Después hizo la denuncia ante la Superintendencia de Seguros de Salud de Nación. Una resolución administrativa del organismo dispuso que Swiss Medical S.A se debía abstener de realizar los aumentos escalonados en relación a la edad del afiliado por no estar autorizados, además ordenó el reintegro de las sumas de dinero cobradas indebidamente e intimó a la prepaga a readecuar los importes facturados. 

Ante el incumplimiento, el cliente inició un juicio ante el fuero Civil de Cipolletti. El caso quedó enmarcado en una obligación civil contractual alcanzada por los lineamientos de la Ley de Defensa del Consumidor.

Durante el juicio, se receptó el expediente administrativo que contenía la reiteradas omisiones de la entidad de medicina prepaga. Hubo además una pericia contable que demostró los incrementos desmedidos. 

El fallo consideró que se evidencia una clara violación a los derechos del consumidor con conductas que se han reiterado de manera sistemática en otros dos casos similares. Por ello admitió la aplicación de una multa civil para la prepaga.

En la parte resolutiva, se le ordenó a Swiss Medical abstenerse en forma inmediata de continuar aplicando aumentos diferenciales en razón de la edad ajustando los valores autorizados por la Autoridad de Aplicación. Además se ordenó la restitución de los montos percibidos indebidamente.

Amparos, a la Justicia Federal

Una definición de competencias de la Corte Suprema de Justicia de la Nación derivó en un cambio de doctrina del Superior Tribunal de Justicia de Río Negro. Desde noviembre de 2021, el Poder Judicial rionegrino ya no es competente para intervenir en los amparos de salud que se inicien contra obras sociales y empresas de medicina prepaga nacionales. Esos trámites deberán realizarse en la Justicia Federal. Sin embargo, en el caso de Cipolletti lo que se reclamaba era una cuestión contractual, es decir el incremento desmedido de la cuota, que es distinto a exigir una cobertura o un medicamento específico.

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